原创卞聪检验医学网
作者：卞聪
单位：医院检验科
扎堆的门诊标本中突遇一例这样的结果：WBC计数：11.04×/L
E#：9.19×/L
E%：83.2%。
嗜酸性粒细胞异常增高，白细胞所有参数均标*号，散点图出现异常。IPU数据浏览器界面提示ActionReview说明发生通道间差异，需确认测定结果，遇此情况推片复检无疑，镜检结果与仪器结果完全不符：
（可点击图片放大）镜下提示中性粒细胞比例增高，嗜酸性粒细胞少见，与仪器分类结果完全不符，其形态无特殊异常，白细胞分布情况与WNR通道值是相符的。为什么仪器会出现这样的错误呢？是偶然误差吗？因此更换仪器检测，希森美康i结果如下：
仪器提示散点图异常，分类未出数据，白细胞计数标*且与B4存在较大差异。从i的散点图来看，在嗜酸的位置仍然是有一大群密集的散点。进入i维修参数界面提示：WBC#(DIFFch)：5.05×/L；
WBC#（FSC）：10.53×/L
此白细胞结果与XNB4WNR通道的结果是相符的，且与镜下白细胞的数量分布也是相符的。更换仪器后分类仍然出现嗜酸性粒细胞假性增高，白细胞计数错误，显然不像是仪器的偶然误差，于是乎我们决定将该标本再次更换希森美康XNA1仪器检测，结果显示如下：
仪器结果无例外仍然显示嗜酸性粒细胞异常增高，散点图异常，仪器报警提示信息与B4一致。最后以手工计数验证和手工分类报告结果（仪器的检测原理可能存在一定的局限性，所以任何时候复检规则是贯穿我们血液分析的灵*）。到底是什么原因引起了该病人的血液在不同的仪器上，白细胞计数、分类均错误，仔细观察发现血液呈一种特殊的深蓝紫色，是以往从未见过的，与其他原因引起的缺氧发黑的外观完全不同（非常遗憾的是当时没有拍照记录），当时只是猜测该病人是否严重缺氧？（可点击图片放大）结合三台仪器散点图可以看出同样的结论：WDF通道白细胞SSC（侧向角散射光）增强，淋巴、单核、中性粒散点均稍向右移，SFL（侧向角荧光）减弱，散点下沉，所有细胞散点融合，大部分集中在嗜酸区域，所以造成了嗜酸性粒细胞的假性增高。再来仔细看三台仪器各通道的白细胞值：
（可点击图片放大）那又是什么原因造成白细胞计数各通道的结果存在显著的差异呢？涂片镜检细胞无明显异常，那是否血液内存在某种肉眼看不到化学物质，干扰到了仪器的计数与分类？
带着疑问与急诊科医生沟通，了解病人入院时的初步情况如下：
年1月21日，张某，女，49岁，早餐后两小时内发病，于上午10时左右急救车送入我院急诊科。入院时已神志不清，伴有呕吐，急诊予以心电监护，其指脉氧无法测出，双手、颜面部、颈部、唇发绀，且呼吸较弱，急诊予以经口气插管接呼吸机辅助呼吸。经家属对其所食食物描述和症状推断，高度疑似亚硝酸盐中*，并注射亚甲蓝解*剂。
（可点击图片放大）亚硝酸盐中*！说明血液中也是存在亚硝酸盐的，这应该就是干扰白细胞计数与分类的元凶，那么它是如何干扰仪器检测的呢？首先我们要了解希森美康血球仪的白细胞计数与分类原理（这里不做过多介绍）。
亚硝酸盐在血液中呈碱性，XN系列WDF通道和iDiff通道的的溶血素都是呈弱酸性，内含大分子有机酸，由于亚硝酸盐中*可能导致细胞内容物发生变化，细胞内碱性增强导致溶血素内大分子有机酸进入细胞内与之粘附结合，增强了细胞的复杂程度，SSC（侧向角散射光）增强，散点右移。
同时由于呈碱性的血液与弱酸性的溶血素混合，中和削弱了溶血素对白细胞膜的打孔能力，使得进入细胞内的核酸荧光染料大大减少，原本含中等强度核酸的淋巴和单核的SFL（侧向角荧光）减弱，所以呈现了散点图下沉的现象，细胞散点的右移与下沉，使得整个白细胞分类都是错误的，大部分散点集中在嗜酸区域，所以其假性增高特别明显！并且由于溶血素对白细胞膜的打孔能力大大减弱，部分白细胞膜未被打空，染料未能进入，造成XN的WDF通道白细胞计数和i的DIFFch白细胞计数均低于真实值。
但是由于XN的WNR通道的溶血素是强酸性的溶液，亚硝酸盐中*的碱性血液对其影响较小，该通道的白细胞计数未受到干扰，所以仪器出现报警：存在通道间差异，需确认结果。
亚硝酸盐中*知识点
亚硝酸盐为工业盐，主要用于工业染料，亦有用作肉品发色剂，腌制肉类、新鲜腌制的咸菜或变质陈腐蔬菜含较多亚硝酸盐，医疗上主要用作氰化物中*的解*剂及血管扩张剂。亚硝酸盐是一种强氧化剂，一般摄入0.3~0.5g即可引起中*，摄入3g可致死，误食后进入血液使正常的Fe2+氧化为Fe3+形成高铁血红蛋白，失去携氧能力；亚硝酸盐同时还阻止正常氧合血红蛋白释放氧，因而造成各种组织的缺氧。
临床表现：
皮肤、黏膜呈青紫色，严重者呼吸困难，发绀与呼吸困难不成比例；消化道症状：恶心，呕吐，腹痛，无腹胀腹泻，这是区别于细菌性食物中*的特点；神经系统症状：头晕、头痛、抽搐、晕厥、意识障碍，严重者昏迷；心血管系统症状：轻者周围血管扩张，面部潮红、头部胀痛并有搏动感，眼睛发黑、心悸等，重者血压下降、四肢厥冷，严重心律失常、休克。
实验室诊断：
剩余食物、呕吐物或胃内容物的亚硝酸盐定量测定；
血液高铁血红蛋白含量测定。
亚硝酸盐中*特效拮抗剂——亚甲蓝。
病人转入病房后下午的血常规，白细胞计数与分类均无技术上的错误，经亚甲蓝解*，对症治疗后病人情况良好。使用亚甲蓝解*后尿液的颜色出现特殊的蓝色！（可点击图片放大）与此同时无意间拿出之前那管蓝紫色血液，发现呈现出鲜红色，与先前的蓝紫色成鲜明对比，再次上机后计数与分类也无错误报警，散点图完全正常。
原来亚硝酸盐极不稳定，可被氧化成硝酸盐，硝酸盐呈中性。该管血液经过开盖涂片，多次开盖上机复检，所以久置的血液与空气充分接触后，亚硝酸盐被氧化成硝酸盐。红细胞内含氧量增高血液变成鲜红色，细胞内酸碱物质也随之变化，之前对白细胞计数和分类的影响也随之解除！
是否可以利用亚硝酸盐在空气中易氧化的特性，将深蓝紫色的血液与空气充分接触，如能使蓝紫色消退，以此对亚硝酸盐中*做出初步判断，并再上机取得正确的结果，还有待以后工作中的验证。
此案例的分析可能还存在许多不足之处，但希望能给同行在以后的工作中提供些许帮助。首先从血液的颜色及其变化入手，如遇到同类原理的仪器同样问题时，我们可与临床沟通，结合病人症状给其提示，在没有亚硝酸盐检测项目和高铁血红蛋白检测的时候，一个血常规或许也能协助医生快速做出诊断！
另外我们应该熟练掌握仪器的性能与原理，重视仪器的各类报警提示信息，复检规则的运用与实施是我们血液分析的灵*，任何时候它都是支撑我们结果可靠性必不可少的环节。
编辑：小冉审校：Rose